Leseproben aus: Renate Hartwig, Der verkaufte Patient



S. 85 ff., 155 ff., 257 f., 267



[1] Volksvertreter (S. 85 ff.)

[2] Honorarabrechnung der Ärzte (S. 155 ff.)

[3] Beratung: Willkommen im Bertelsmann-Club (S. 257 ff.)

[4] Alles eine Farce (S. 267)




[1]

Volksvertreter (S. 85 ff.)


KAPITEL 6

Das schmutzige Geschäft oder: Wie sich die Politik gesundstößt

Es gibt ihn definitiv, den politischen Willen, unser Gesundheitssystem von Grund auf umzubauen, und zwar so, dass wir es in wenigen Jahren nicht wiedererkennen werden. Der Umbau wird verdeckt betrieben. Würde er offen forciert, er bekäme im Leben keine demokratische Legitimation. Teil der Durchsetzung ist eine Kampagne der Desinformation. Zu Deutsch: Es wird getäuscht, gelogen, getrickst und geschoben, dass es nur so kracht.


Was wollt ihr denn?

Was würde wohl geschehen, würde man die Bürger direkt und konkret fragen: Wollen Sie die ersatzlose Abschaffung Ihres Hausarztes? Wollen Sie die Herrschaft der Großkonzerne über unsere Krankenhäuser? Wollen Sie die schleichende Privatisierung und Monopolisierung unseres Gesundheitswesens? Wollen Sie, dass Gesundheit in erster Linie ein »Markt« ist? Wollen Sie das Aufgeben des Solidarprinzips im Gesundheitswesen (Jung für Alt – Gesund für Krank)? Wollen Sie, dass amerikanische, italienische und russische Investoren die Besitzer unserer Medizinischen Versorgungszentren werden, die den Hausarzt ersetzen sollen? Wollen Sie, dass das definitive Ende der wohnortnahen ärztlichen Versorgung eingeläutet wird? Wollen Sie, dass Ihr gesundheitlicher Status online überwacht wird? Wollen Sie, dass über die Gesundheitskarte »E-Card« der Zugriff auf Ihre gesamte Gesundheitsakte (Stichwort »gläserner Patient«) möglich ist? Wollen Sie, dass es mehr Kassenangestellte als Ärzte gibt? Wollen Sie den Aufbau einer weiteren Gesundheitsbürokratie (Gesundheitsfonds)? Wollen Sie, dass aus Patienten Kunden und aus Ärzten Angestellte von börsennotierten Firmen werden?

Würde man Bürgern diese konkreten Fragen stellen – die Politiker bekämen Prügel angedroht, würden sie zu allem ja und amen sagen. Stünden die angeschobenen Veränderungen im Programm einer der großen Volksparteien – sie bliebe unter einem Prozent, weil nur die Politiker sich noch selbst wählen würden. Längst ist jedoch der Nachweis geführt, dass die führenden Köpfe in nahezu allen etablierten Parteien genau die Wirklichkeit herstellen wollen, die ich mit den oben genannten Fragen skizziert habe.

Es ist also nackter, durch nichts gedeckter politischer Wille, der dem Volk aufgedrückt werden soll. Dieser Wille (wie immer er zustande gekommen ist) verstößt meines Erachtens gegen den zentralen Artikel 20 Abs. 2 unseres Grundgesetzes: »Alle Staatsgewalt geht vom Volke aus.« Wer hätte gedacht, dass wir in der vermeintlichen Musterdemokratie Deutschland einmal an den Punkt kommen, dass demokratisch gewählte Kräfte quer durch die Parteienlandschaft sich so weit vom Volk entfernen, dass sie zu willfährigen Helfershelfern von Drittinteressen werden, dass sie mit windigen, bei Nacht und Nebel durchgepeitschten Gesetzen von mittlerer Haltbarkeit gegen das Grundgesetz operieren und dass sie mit Gewalt irreversible Zustände herstellen, die explizit das Gegenteil von dem sind, was das Volk will?

Es grassieren bereits Witze als Ventil des Volkszorns. Dieser zum Beispiel: Autoverkäufer verkaufen Autos, Versicherungsvertreter Versicherungen. Und Volksvertreter?


Dann mach ich am nächsten Tag ein neues Gesetz

Unter vier Augen blitzen schon einmal Momente von Wahrheit auf. Ein Jurist berichtet von einer heftigen Begegnung mit einem der führenden Gesundheitspolitiker, die in folgender Politikeräußerung gipfelte: »Ich weiß, dass Sie recht haben, aber Sie kriegen nicht recht. Wenn Sie es einklagen, dauert das zehn Jahre. Ich habe hier im Haus zehn Juristen ... und wenn Sie gewonnen haben, dann mach ich am nächsten Tag ein neues Gesetz, dann können Sie wieder zehn Jahre klagen.« Was für eine Arroganz der Macht! Diese Politikergestalt, die von der grünen Gesundheitskarte träumt, verdient die rote Politikerkarte. Ein Verächter des Rechts macht Gesetze. Schade, dass ausgerechnet im Moment der Aussage keine Kamera, kein Mikrofon zugegen war. Der Jurist ist bereit, den Tatsachencharakter der entlarvenden Äußerung zu beeiden. Aber was hilft es ihm, wenn vor Gericht Aussage gegen Aussage steht? So weit ist der Zynismus gediehen: Unter vier Augen gibt man zu, dass es schamlose Despotie ist; es wird weiter gemauschelt, gedrückt und geschoben – und draußen vor dem Bürger baut man ein gewaltiges Potemkinsches Dorf auf, das wieder einmal (zum wievielten Mal denn noch?) »Gesundheitsreform« heißt. Auf Anregung von Friedrich Merz habe ich mir angewöhnt, nur noch von den sog. Gesundheitsreformen zu sprechen. Man fragt sich: Was sind das für Reformen, die alles noch teurer machen? Was treibt die politischen Akteure, den Großen in die Hände zu spielen und die Kleinen kaputt zu machen?



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[2]

Honorarabrechnung der Ärzte (S. 155 ff.)


Verwirrspiel mit Zahlen

Man schrieb das Jahr 1977, als der Gesetzgeber ein Krankenversicherungskostendämpfungsgesetz (KVKG) einführte. Grund waren die unterschiedlichen Gebührenordnungen der verschiedenen gesetzlichen Krankenversicherungen. Der Gesetzgeber wollte eine stärkere Ausgabenbegrenzung; so kam es ab 1978 zu einem »einheitlichen« Bewertungsmaßstab (EBM) für alle ambulanten Krankenkassenanwendungen. Bei den Zahnärzten heißt das Instrument »Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen« (Berna).

Wie kann es anders sein, die Grundlage für den EBM, wie er heute Anwendung findet, ist wieder einmal das Sozialgesetzbuch V (SGB V). In § 87 Abs. 2 heißt es: »Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für Dienst- und Leistungserbringung erforderlich und mit dem Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen.«

Heißt im Klartext: Das Verwirrspiel um die Zahlen beginnt.

Kein Arzt weiß, was er an der an uns erbrachten Leistungen verdient, außer er ist überdurchschnittlich gut im Kopfrechnen, hat ein gigantisches Zahlengedächtnis oder ist überhaupt ein wandelnder Taschenrechner.


Klicker mit Krankenkassen

Spielen wir es einfach einmal durch. Ich sage allerdings gleich:

Es ist ein kompliziertes Spiel – und wenn Ihnen am Ende der Kopf brummt, haben Sie nicht Confusionitis im fortgeschrittenen Stadium, sondern einen korrekten Eindruck von dem System. Es ist, als habe man McChaos den Auftrag gegeben: Leute, erfindet bitte einen Abrechungsmodus, den keiner versteht, der Leistung bestraft, der für Patienten bezüglich erbrachter Leistung und Honorare komplett undurchschaubar ist, der Arztpraxen zum Kollabieren bringt, der Ärzte dauerhaft von der Arbeit abhält, der eine ständige Quelle von Abrechnungspannen ist, der Leistungserbringer zu Bittstellern macht, dessen Variablen jederzeit einseitig veränderbar sind, der frühestens nach drei Jahren zu berechnen ist, der jede Planungssicherheit für Ärzte zerstört, der Heerscharen von Verwaltungsbeamten in Lohn und Brot bringt, der mindestens die doppelte Anzahl von Kontrolleuren erfordert und der überdies noch einen Zufallsgenerator für Bestrafungen enthält! Geht nicht?

Geht nicht, gibt's nicht. Einigen Spielekonstrukteuren ist es nämlich tatsächlich gelungen, ein solches Meisterstück zu bauen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind mächtig stolz auf die Lizenz an diesem vermeintlichen kindischen (in Wahrheit kriminellen) Spiel; und sie zwingen freie, niedergelassene Ärzte, es jeden Tag mit den Krankenkassen zu spielen, wobei viele Kassen sich noch besonders knifflige Spielvarianten ausgedacht haben, die die Ärzte regelmäßig schlecht aussehen lassen. Ärzte hassen es – und sind doch aus existenziellen Gründen gezwungen, es mitzuspielen. Das ist nun ein Punkt, den ich wirklich nicht verstehe. Hinter vorgehaltener Hand lästern sie völlig zu Recht über diesen »Oberquatsch« und beklagen sich wortreich über einen »Jahrhundertskandale – aber einen Stopp dieses absurden Systems kriegen sie seit Jahr und Tag nicht auf die Reihe. Gewiss werden sie vom Dreigestirn aus Politik, KV und Kassen auf eine skandalöse Weise erpresst, indem ihnen grundgesetzwidrig sogar Berufsverbot droht, wenn sie sich weigern, die einseitig aufgestellten, demokratischer Kontrolle entzogenen Unrechtsregeln zu befolgen.

Wenn das aber so ist – wieso stehen sie dann nicht auf wie ein Mann und sagen gemeinsam ein einziges Wort, das Wort: nein – und steigen aus!? Es gibt ein Zitat von John F. Kennedy, das ich Ärztinnen und Ärzten gern auch zuzahlungsfrei auf Kassenrezept ausstelle: »Wann, wenn nicht jetzt? Wo, wenn nicht hier? Wer, wenn nicht wir?«


Exkurs für solche, die nicht mitspielen wollen

Den berühmt-berüchtigten § 95b (»Kollektiver Verzicht auf die Zulassung«) muss man hier zitieren, im Zusammenhang mit den Abrechnungsmodalitäten von KV und Krankenkassen. Ich halte ihn für einen Schurkenparagraphen – und zwar nicht erst, seit beim Bundesverfassungsgericht ein Antrag auf Verbot dieser Bestimmung läuft. Ich zitiere: »(1) Mit den Pflichten eines Vertragsarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. (2) Verzichten Vertragsärzte in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt und kommt es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs. 1, kann eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden ... «

Im Endeffekt diente dieser von Horst Seehofer eingebrachte Paragraph dazu, die damals revoltierenden Zahnärzte an die Kandare zu nehmen. Er wurde aber so formuliert, dass er heute der Strick an der Gurgel eines jeden freien, niedergelassenen Arztes ist. Für die KVen wurde er zum Schutzschild. Hinter ihm versteckt und politisch geschützt, üben sie ihr Diktat über die Ärzte aus. Beim Ärztetag in Hannover wurde am 9. 2. 2008 auf meinen Antrag die folgende Resolution zur Abstimmung gestellt. »Der Ärztetag der Basis fordert die ersatzlose Streichung des § 95b 5GB V.« Sie wurde – bis auf eine Enthaltung – einstimmig angenommen.


Der Arzt als Erbsenzähler

Nun – wie geht dieses Spiel? Der Patient kommt in die Praxis, meldet sich an, und die Maschine beginnt zu laufen. Man nennt dem Arzt seine Beschwerden. Für jede abrechenbare Leistung gibt es eine Ziffer, einen einheitlichen Bewertungsmaßstab (daher die sogenannte EBM-Nummer) und eine Punktzahl. EBM-Nummern können mit Richtzeichen versehen sein, die nach der Abrechnung für eine Plausibilitätsprüfung benötigt werden. Zum Beispiel beginnen allgemeine diagnostische und therapeutische Leistungen (nehmen wir einmal Leistungen wie »Punktion« oder »Gipsanlage«) mit den Ziffern 02. EBM-Nummern mit den eigentlichen Betreuungsleistungen sowie spezifischen Komplexen gibt es für jedes Fach und für jeden Arzt. Hausärzte haben 03, Kinderärzte 04, Urologen 26 usw. Es sieht dann so aus: Der Arzt gibt GOP 03111 ein – das ist die einmalige Pauschale im Quartal für Patienten vom 5. bis zum 59. Lebensjahr, und das heißt: 900 Punkte.

Das ärztliche Honorar errechnet sich aus der Punktzahl, multipliziert mit dem Punktwert, der – und da beginnt man zu staunen – nun freilich variabel ist. Im April 2005 lag bei der Erstellung des EBM ein kalkulatorischer Punktwert von 5,11 Cent zugrunde. Bis zum ersten Quartal 2008 sank dieser Punktwert bis zu 30 %.

Wenn der Arzt mich jetzt in Behandlung nimmt, weiß er zwar beim Eintippen in den PC, dass er 900 Punkte bekommt. Um jedoch auszurechnen, was das in Euro ist, bedarf es dann schon eines Rechners. Im Moment bedeuten die 900 Punkte, dass der Arzt sie mit ca. 3,5 Cent multiplizieren muss. Übermorgen kann es sein, dass er sie mal 2,9 nehmen muss. Es geht zu wie an der New Yorker Börse. Ergänzende Information: Sinkt der Punktwert von 2,9 Cent auf 2,7 Cent, wären das dann knapp 7 % weniger Honorar. Nehmen wir also den Taschenrechner! Der sagt mir: Punktzahl mal gerade laufende Cent-Vergütung, hier: 3,5 Cent x 900 Pkt. = Euro 31,50. Das ist der aktuelle Tagespreis für die Grundpauschale pro Quartal für diesen Patienten.


Die Weimarer Art, den Ärzten zu helfen

Fakt ist: Die Honorare der Ärzte schrumpfen. Durch die Budgetierung wird gedeckelt. Es gibt zwar mehr Punkte, aber der Punktwert fällt. Das ist wie beim Murmelspiel. Eine große Murmel ist mehr wert als viele kleine. Oder erklären wir es noch anders: Es ist wie mit der Inflation in der Weimarer Republik. Da kamen die Arbeitgeber nach Hause und jubelten: »Schaut mal, es geht aufwärts! Vier Millionen! Letzten Monat waren es nur zwei Millionenl« Am nächsten Tag entdeckten sie, dass da wieder wer an der Währung geschraubt hatte. Real hatten sie weniger in der Tasche als je zuvor. So ungefähr muss man sich EBM 2000plus vorstellen. Die Schrauber verkünden einen Anstieg des Punktwerts. In Wahrheit nutzen sie die Währungshoheit, die sie gepachtet haben, um die Inflation noch weiter anzuheizen. Schon mit einem Bruchteil an Hintergrundwissen dreht sich einem der Magen um, wenn unsere Gesundheitsministerin stolz bilanziert, dass das Honorar der Praxisärzte sei 2007 um 3,3 % gestiegen sei, oder wenn sie prophezeit, die »wirtschaftliche Situation in den Praxen wird sich in den nächsten Jahren deutlich verbessern«. Die Ärzte von Kiel bis Garmisch entgegnen: Es kam 2007 nicht mehr Geld an, sondern deutlich weniger!



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[3]

Beratung: Willkommen im Bertelsmann-Club (S. 257 ff.)


Paralyse durch Beratung

Dass Beratung nicht der Heilsweg schlechthin ist, ja dass Beratung einen paradoxen Effekt haben kann, mache man sich an einem simplen Beipiel klar: Sollten Sie zufällig einem Lungenspezialisten über den Weg laufen, könnte sich folgendes Gespräch abspielen: »Wie atmen Sie eigentlich?« – »Ganz normal!« – »Was heißt ‘ganz normal?’ Haben Sie sich noch nie gefragt, wie das eigentlich funktioniert: Atmen!?« - »Ehrlich gesagt: noch nicht ... « – »Sollten Sie aber, mein Lieber! Stellen Sie sich einmal vor, die Atmung setzt ausl« Sie erschrecken zutiefst und denken nach: »Mein Gott, ja – wenn die Atmung einmal aussetzen würde, und ich merke es nicht!« Wenn Sie nicht sofort das Gespräch abbrechen, besitzen Sie am kommenden Tag ein Buch »Atmen, aber richtig!«, Sie besuchen eine Atemschule, und Sie nutzen einen Atemfrequenzmesser. Das Atmen fällt Ihnen schwer, und Sie sagen sich: »Wie konnte ich ohne all dies auch nur einen einzigen Atemzug machen?« Und so geht es Ihnen, wenn Sie einem Orthopäden über den Weg laufen, der Sie fragt: »Wie gehen Sie überhaupt?« Am nächsten Tag ... Was hat diese kleine Satire mit der Politik zu tun? Sehr viel. Sie ereignet sich täglich an der Nahtstelle von Politik und Beratung.

Politik wird in aller Regel von Laien betrieben, denen Experten (mit kommerziellem Background) die Welt erklären und zwar immer mit dem Gestus: »Wissen Sie eigentlich, was Sie da tun?« Wer weiß schon, was er im Letzten tut? Der Berater muss nur sagen: »Ich will es Ihnen erklären, aber es ist komplexer, als Sie denkenl« Das führt dazu, dass der Politiker erst recht nichts versteht von der Sache, die er steuern, von dem Problem, das er lösen soll. Jetzt muss der Berater dem Politiker nur noch suggerieren, hier sei die Kunst des Delegierens gefragt – denn wozu haben leitende Menschen denn ihre Experten? Und schon darf der eine den Arbeitsmarkt, der Nächste die Bildung, der Übernächste die Rente und der Überübernächste die Gesundheit sanieren. Unter dem Deckmantel des Expertentums gestaltet die Lobby sich die Welt. Und die Politik schwebt über dem Geflecht. Sie hat keine echte Gestaltungsmacht mehr. Sie ist paralysiert durch Beratung.

Was ist ein Experte? Manchmal denke ich: ein von der Politik honorierter Lobbyist.


Alle Wege führen nach Gütersloh

Dass all die Fadenenden, die in diesem Buch an den unterschiedlichsten Ecken ausgelegt wurden, einmal zur Bertelsmann-Stiftung hinführen würden, ahnte ich noch nicht, als ich von der bereits erwähnten amerikanisch-deutschen Fachtagung »Die Richtung stimmt: Populationsorientierte Integrierte Versorgung« (11. - 12. Januar 2007) las. Ausrichter: Die Bertelsmann-Stiftung, Frau Dr. Brigitte Mohn. Schirmherrin: Bundesministerium für Gesundheit, Ulla Schmidt. Gast: Kaiser Permanente. Heute würde ich sagen: Da stand das Trio Infernal der deutschen Gesundheitspolitik beieinander. Mir war zwar aufgefallen, dass Brigitte Mohn – wie Karl Lauterbach – im Aufsichtsrat der Rhön-Klinikum AG saß; ich hatte den Umstand auch als seltsam empfunden (»Bertelsmann? Die verkaufen doch Bücher – oder was?«), aber die Alarmglocken gingen bei mir erst an, als ich den Namen Bertelsmann auch im Zusammenhang mit einträglichen Geschäften rund um die unsägliche E-Card (»Gesundheitskarte«) entdeckte. Auf besagter Tagung meinte Frau Mohn: »Zwar ist das deutsche Gesundheitswesen in Sachen Integrierter Versorgung auf dem richtigen Weg. Dennoch brauchen wir ständig neue Ideen und Modelle, um die bestehende Fragmentierung der Versorgung und der Finanzierung zu überwinden.«

Solche Sätze darf man in fortgeschrittenem Stadium einer Recherche nicht lesen, ohne sofort ein den Blutdruck senkendes Präparat zur Hand zu haben. Jetzt wurde es interessant. Ich führte ein paar Telefonate, ließ mir Unterlagen kommen, sprach mit Experten. Und plötzlich wurde mir klar, von wo aus die Idee der Integrierten Versorgung promotet wurde. Sie werden lachen: nicht von Berlin aus – sondern von Gütersloh! Gütersloh ist zwar ein fast so verschlafener Ort wie Tostedt oder Buxtehude – nur nicht so reizvoll. Doch dort ist der Think-Tank zu Hause, der den gewaltigen Systemwechsel, der sich gerade im deutschen Gesundheitswesen ereignet, steuert. Ulla Schmidt allein hätte ich das auch nicht wirklich zugetraut. Schauen Sie sich ein paar Fakten an, und fragen Sie sich dann, ob die nicht recht haben, die sagen:

Willkommen im Bertelsmann-Club!



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[4]

Alles eine Farce (S. 267)

Das alles ist für mich eine einzige Farce: Man nimmt dem Läufer die Schuhe weg, analysiert dann seine Laufergebnisse (»Zu langsam!«) und verordnet ihm schließlich eine Lösung (»Schuhe braucht der Mann, am besten die von uns!«). In Wahrheit sind Studien dieser Art eine gigantische Augenwischerei, die ein Pseudointeresse an der Verbesserung der ärztlichen Arbeit markieren sollen. In Wahrheit geht es um die Umlenkung von »Kapital« und »Patienten« (die in gewisser Weise die Ware sind, die verschoben wird) und »Daten«. Die Daten- und Patientenströme sollen umgelenkt werden. In den Praxen der freien, niedergelassenen Ärzte landen sie aus dem Blickwinkel des Kapitals nämlich in wirtschaftlich toten Seitenarmen. Indem sie beispielsweise zum Hausarzt gehen, entziehen sich Patienten dem Markt. Sie stehen zu weiterer Ausplünderung nicht zur Verfügung. Deshalb muss man diesen »toten Seitenarm« zuschütten, sprich, man muss die Ärzte kalt enteignen, um ihren Job marktkonform und wertschöpfungsoffen neu zu etablieren – womit wir beim MVZ wären. Und bei den Kliniken. Und bei der Rhön-Klinikum AG, in deren Aufsichtsrat Frau Dr. Brigitte Mohn bezeichnenderweise Sitz und Stimme hat. Neben Herrn Lauterbach.

Und wer noch fragt, was Bertelsmann – wohlgemerkt der Konzern und nicht die Stiftung (!) – von dem gemeinnützigen Unfug hat, den seine Stiftung anrichtet, der sei nur auf die Firma arvato verwiesen. Die Bertelsmann-Tochter erhielt nämlich 2007 den Zuschlag für ein sattes Geschäft: die Digitalisierung der Fotos von 17 Millionen AOK-Versicherten für die neue E-Card (»Gesundheitskarte«).

Unter den zahlreichen Angaben zu »Entgeltliche(n) Tätigkeiten neben dem Mandat« der Stufe 3 (will sagen: 7000 Euro – unendlich) des Abgeordneten Dr. Lauterbach taucht übrigens auch zweimal der Name AOK auf. Aber das muss nichts besagen.



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